第22回ダイナミクス全国大会in仙台 お申し込みフォーム

お申し込みについて

  • 2名様まで同時にお申込みが可能です。3名様以上の場合はお手数ですが別々にお申込みください。
  • 「名簿掲載」項目につきまして「OK」の場合、正規ユーザーのみ確認可能な参加者リストに
    代表者のお名前、都道府県、参加申し込み状況を掲載させていただきます。
  • 本会の参加費は無料です。
  • 宿泊手配は行っておりません、宿泊予定の方はお手数ですが参加者各自でホテルの手配を行ってください。

お支払いについて(本会のみご参加の場合は支払いは不要です)

  • お支払いは「事前クレジットカード決済」または「当日現金払い」をご利用いただけます。
    お申し込み時にどちらかをご選択ください。
  • 「当日現金払い」の場合かつ医療機関名以外の宛名で領収書の発行が必要な場合、必ず宛名をご入力ください。
  • 本イベントの一部業務におきましては、株式会社JTBのご協力のもと運営しております。
    本申し込みフォームにご入力いただいた個人情報は株式会社JTBに提供・委託いたします。
  • 「事前クレジットカード決済」を選択してお申し込み、かつ支払いがある場合につきまして、
    お申し込み完了後、後日、株式会社JTBより「お支払い手続きのご案内メール」が届きます。
    ※「当日現金払い」を希望される場合、および支払いがない場合はメールは送付されません

参加費※税込

  • (10/10)前夜祭 15,000円/1名
  • (10/10)二次会  無料
  • (10/11)本会   無料
  • (10/11)食事会  10,000円/1名

参加者リスト

名簿記載OKを選択した参加者リストがご覧いただけます。(リストへの反映に少しお時間がかかる場合がございます。)
※ご覧いただくには、会員専用のID(サポートNo.)、パスワードが必要です。

■ 医療機関名や連絡先情報を入力してください
サポートNo.
医療機関名もしくは法人名
※必須
主たる標榜科
郵便番号※必須 ※半角入力。ハイフン(-)も入力。例)123-4567
都道府県※必須
住所※必須
E-Mail※必須
(確認)
携帯電話番号※必須 ※半角入力。例)080-1234-5678
名簿記載※必須
※「名簿掲載」項目につきまして、「OK」の場合、
 参加者リストに都道府県と氏名と参加項目を掲載いたします。


代表者のユーザー区分
※必須
■ 参加者(代表者)情報を入力してください
お名前※必須
フリガナ※必須
性別※必須

生年月日(西暦) ※西暦(YYYY/MM/DD)で半角入力
前夜祭(10/10)※必須

二次会(10/10)※必須

本会(10/11)※必須

食事会(10/11)※必須

お支払い方法※必須

領収書発行時宛名
※「当日現金払い」を選択かつ
 医療機関名以外の名称で
 領収書の発行が必要な場合
備考欄
※要望・質問等はこちらにご記入ください。
同伴者の有無※必須

■ 同伴者の情報を入力してください(同伴者有りの場合)
同伴者お名前
同伴者フリガナ
同伴者性別

同伴者前夜祭(10/10)

同伴者二次会(10/10)

同伴者本会(10/11)

同伴者食事会(10/11)